你在親密關係中感到安全嗎？
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本問卷是為女性設計，幫助你了解你們關係的安全性。
請在私密、舒適的環境中完成這些問題。如果你在回答問題時感到任何困擾，請先休息一會，或停下來稍後再試。
請在私密、舒適的環境中完成這些問題。如果你在回答問題時感到任何困擾，請先休息一會，或停下來稍後再試。
問題 1(a)
在過去一年內，你是否有受到精神傷害？
精神傷害的例子：
伴侶：
精神傷害的例子：
伴侶：
- 對你吼叫
- 對你吹毛求疵
- 在朋友／家人／陌生人面前羞辱你
- 奚落你（如嘲笑你的外貌或行為）
- 監視你
- 將你與朋友／家人隔離
- 恐嚇要打你
- 恐嚇要向你扔東西
- 指責你（如做錯某些事情）
- 毀壞屬於你的東西
如是，誰傷害你（請在適用的全部方格內加上剔號）
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問題 1(b)
在過去一年內，你是否有受到身體傷害？
身體傷害的例子：
伴侶：
身體傷害的例子：
伴侶：
- 向你扔東西
- 推撞你
- 掌摑你
- 抓著你
- 拉扯你的頭髮
- 以武器恐嚇你
- 打你
- 毆打你
- 踢你
- 掐著你的頸項
- 灼傷或燙傷你
如是，誰傷害你（請在適用的全部方格內加上剔號）
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問題 1(c)
在過去一年內，是否有任何人強逼你進行性行為？
強行性行為的例子：
伴侶：
強行性行為的例子：
伴侶：
- 不顧及你的意願而堅持進行性行為（他可能或未必會使用暴力）
- 在進行性行為時不理會你提出使用避孕套的要求
- 堅持進行口交或肛交（他可能或未必會使用暴力）
如是，誰強逼你（請在適用的全部方格內加上剔號）
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問題 2(a)
若你曾懷孕，你是否有受到精神傷害？
如是，誰傷害你（請在適用的全部方格內加上剔號）
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問題 2(b)
若你曾懷孕，你是否有受到身體傷害？
如是，誰傷害你（請在適用的全部方格內加上剔號）
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問題 2(c)
若你曾懷孕，是否有任何人強逼你進行性行為？
如是，誰傷害你（請在適用的全部方格內加上剔號）
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問題 3
你是否對你的伴侶或上列任何人感到害怕？
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