溝通失誤是造成醫療事故的一個主要原因。溝通問題對患者本人、其家庭及臨床醫生的經濟和情感均會造成巨大損失。在過去的十五年間，以減少醫療事故為目標的預防措施，多側重於改善臨床醫生的溝通技巧，但是情況並沒有任何顯著的改善。

本項目共分兩個階段。在第一階段，我們分析了香港醫院管理局發佈的《風險通報》季刊及醫療風險警示事件（Sentinal Event，簡稱SE）周年報告中的數據。經調查，235宗SE中，有189宗（超過80％）與溝通失誤有關。發生最多的溝通失誤事件，是書面加口頭方式的溝通方法，其次為書面溝通。例如進行手術時未明確安排分工，醫護人員未曾跟隊伍成員完成核對程式，就會發生書面加口頭溝通失誤，也會導致書面記錄不準確。

在不良事件中，書面溝通錯誤主要與記錄、指引或醫療守則有關。 藥物處方出錯，就是其中一種會對患者造成傷害的書面溝通失誤。研究顯示，調查SE的臨床醫生著重於找出個別事件的具體成因，並提出建議，改正該SE中出現的錯誤行為。調查結果雖然準確，但他們只能提出有限的建議。除了要瞭解醫院的實際文化如何影響交流模式，我們也必須更加重視每宗SE的前因後果。我們明白臨床專業知識對調查SE的重要性，但我們認為SE十分複雜，除了提供溝通訓練，也需要利用社會科學家的專業調查能力，找出各宗SE之間的共通點，以補足臨床醫生的建議，從而減少SE案例。

在第二階段中，我們會訪問多個醫療範疇的專業人士，嘗試找出臨床醫生有哪些優勢能夠促成最有效的溝通方法，確保患者得到良好護理。第二階段建基於第一階段，集中研究促成良好護理的要素，以找出醫療過程得以順利進行的時機及原因，避免醫療風險。

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